Temas en esta página

• Seguro Médico
• Plan patrocinado por el empleador
• Cobertura individual
• Beneficios Requeridos
• Apelaciones de denegaciones de beneficios de seguro
• Presentación de una queja ante el estado de Maryland

Seguro Médico

Los residentes de Maryland tienen varios opciones para obtener seguro médico, incluidos planes patrocinados por el empleador, planes individuales, COBRA, Medicare y Medicaid. Cada tipo de seguro está sujeto a diferentes leyes y regulaciones a nivel estatal y federal. 

El seguro médico en Maryland está regulado por la Administración de Seguros de Maryland. La Administración de Seguros de Maryland (MIA) es una agencia gubernamental que protege a los consumidores asegurándose de que las compañías de seguros y los planes de salud cumplan con la ley de seguros de salud de Maryland.  

Lea la ley:  Código de Maryland, Seguros §§ 15-101 – 15-2102
Lea las regulaciones: Reglamento del Código de Medicina, Título 31, Subtítulos 10 – 12

Planes patrocinados por el empleador

Los empleadores con 50 o más empleados deben brindar cobertura médica a los empleados y sus dependientes y pueden enfrentar sanciones por no hacerlo. Los empleadores con menos de 50 empleados no están obligados a brindar cobertura médica, pero si eligen hacerlo pueden calificar para un crédito fiscal.

Si tiene acceso a la cobertura del empleador, aún puede optar por comprar un plan individual, pero en algunos casos es posible que no tenga derecho a recibir asistencia financiera del Estado de Maryland para cubrir el costo del seguro individual.

Cobertura individual

Si es residente de Maryland, puede adquirir un plan de salud médico individual a través de un agente autorizado, directamente de una aseguradora de salud o a través de Maryland Health Connection.  

Maryland Health Connection es un mercado para la compra de seguros médicos asequibles creado como resultado de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 (ACA), a veces denominado Obamacare. El Maryland Health Connection es administrado por una organización llamada Intercambio de beneficios de salud de Maryland. Maryland promulgó la ley de Intercambio de Beneficios de Salud para reducir la cantidad de ciudadanos sin seguro en el estado.  

Lea la ley: Código de Maryland, Seguros §§ 31-102 – 31-207

La ley de Maryland no exige que las personas obtengan un seguro médico y no impone una multa fiscal por no adquirir un seguro.

Beneficios Requeridos

La ley de Maryland exige que las aseguradoras de salud ofrezcan ciertos “beneficios de seguro de salud requeridos”, incluidos, entre otros, beneficios para personas mayores, personas diagnosticadas con la enfermedad de Alzheimer, tratamiento para enfermedades mentales, medicamentos recetados, procedimientos de fertilización in vitro, discapacidades causadas por el embarazo o parto, exámenes de detección de cáncer de mama, cuidados paliativos y pruebas de Covid-19. Puede encontrar una lista de beneficios requeridos en Ley de Seguros de Maryland Título 15, Subtítulo 8.

Apelaciones de denegaciones de beneficios de seguro

Si su aseguradora niega la cobertura del tratamiento, debe hacerlo por escrito. Después de una decisión adversa o una denegación, su plan de salud debe brindarle los detalles de su proceso interno de quejas o apelaciones para que pueda presentar una queja o apelación ante su plan de salud si así lo desea.

Lea la ley: Código de Maryland, Seguros § 15-10A-02 y § 15-10D-02

Si decide presentar un recurso de apelación por la denegación de beneficios, el Unidad de Defensa y Educación sobre la Salud (HEAU, por sus siglas en inglés) del Procurador General de Maryland puede ayudarle, de forma gratuita, a mediar con su compañía de seguros. HEAU también puede ayudar en la apelación de la decisión de Maryland Health Connection de denegar o cancelar la cobertura médica. Puede comunicarse con HEAU por correo electrónico a heau@oag.state.md.us o sin cargo al 1-877-261-8807.

Si su aseguradora de salud mantiene su decisión original de negar el pago del servicio de atención médica, es posible que tenga derecho a que un experto médico independiente, también conocido como organización de revisión independiente (IRO), revise su caso. La revisión independiente decidirá si el servicio de atención médica recomendado por su proveedor es médicamente necesario. La HEAU puede ayudar con este proceso.

Presentar una queja ante el estado de Maryland

Si no está de acuerdo con la determinación adversa final de la aseguradora de salud, tiene cuatro meses para presentar una queja ante la Administración de Seguros de Maryland.

Lea la ley: Código de Maryland, Seguros § 15-10A-03

Generalmente debes agotar el proceso de apelaciones internas de la aseguradora antes de presentar una queja ante el MIA. Sin embargo, en circunstancias médicas urgentes, el MIA puede permitirle omitir la apelación interna e inmediatamente presentar una queja ante el MIA. La MIA puede considerar una queja inmediata si el retraso causado por el proceso interno de la aseguradora podría resultar en una pérdida de vida, un peligro grave para un órgano o función corporal, una enfermedad mental grave, un uso peligroso de sustancias intoxicantes o síntomas de abstinencia graves.   

Las quejas se pueden presentar de la siguiente manera:

• En línea a través de la El portal de Internet seguro de MIA
• Descargue nuestra Formulario de queja de MIA y enviar por correo electrónico (agcomplaints.mia@maryland.gov) o por correo a:
  
  • Administración de Seguros de Maryland
  • A la atención de: Investigación de quejas del consumidor
  • Vida y Salud/Apelaciones y Quejas
  • 200 St. Paul Place, Suite 2700
  • Baltimore, MD 21202
• Comuníquese con el MIA para solicitar que le envíen una copia del formulario de queja.
  
  • Teléfono: 410-468-2000 o 1-800-492-6116 o TTY: 1-800-735-2258
  • Fax: 410-468-2270 (Apelaciones y Quejas) o 410-468-2260 (Vida y Salud)