Sujets sur cette page
- Assurances santé
- Régime parrainé par l'employeur
- Couverture individuelle
- Avantages requis
- Appels concernant les refus de prestations d’assurance
- Dépôt d'une plainte auprès de l'État du Maryland
Assurances santé
Les résidents du Maryland ont plusieurs Options pour obtenir une assurance maladie, y compris les plans parrainés par l'employeur, les plans individuels, COBRA, Medicare et Medicaid. Chaque type d'assurance est soumis à des lois et réglementations différentes aux niveaux étatique et fédéral.
L'assurance maladie dans le Maryland est réglementée par le Administration des assurances du Maryland. La Maryland Insurance Administration (MIA) est une agence gouvernementale qui protège les consommateurs en s'assurant que les compagnies d'assurance et les régimes de santé se conforment à la loi sur l'assurance maladie du Maryland.
Lire la loi : Code Md, Assurance §§ 15-101 – 15-2102
Lire le règlement : Code of Md. Règlements, titre 31, sous-titres 10 – 12
Plans parrainés par l'employeur
Les employeurs de 50 employés ou plus sont tenus de fournir une couverture maladie à leurs employés et à leurs personnes à charge et s'exposent à des sanctions en cas de non-respect de cette obligation. Les employeurs de moins de 50 salariés ne sont pas tenus de fournir une couverture maladie, mais s'ils choisissent de le faire, ils peuvent bénéficier d'un crédit d'impôt.
Si vous avez accès à une couverture d'employeur, vous pouvez toujours choisir de souscrire un plan individuel, mais dans certains cas, vous n'aurez peut-être pas droit à une aide financière de l'État du Maryland pour couvrir le coût de l'assurance individuelle.
Couverture individuelle
Si vous résidez dans le Maryland, vous pouvez souscrire un plan de santé individuel par l'intermédiaire d'un agent agréé, directement auprès d'un assureur maladie ou via Connexion santé du Maryland.
Maryland Health Connection est un marché pour l'achat d'une assurance maladie abordable créé à la suite de la Loi de 2010 sur la protection des patients et les soins abordables (ACA), parfois appelé Obamacare. Le Connexion santé du Maryland est administré par un organisme appelé Échange de prestations de santé dans le Maryland. Le Maryland a adopté la loi Health Benefit Exchange pour réduire le nombre de citoyens non assurés dans l'État.
Lire la loi : Code Md, Assurance §§ 31-102 – 31-207
La loi du Maryland n'exige pas que les individus souscrivent une assurance maladie et n'impose pas de pénalité fiscale en cas de défaut de souscription d'assurance.
Avantages requis
La loi du Maryland exige que les assureurs maladie offrent certaines « prestations d'assurance maladie obligatoires », y compris, mais sans s'y limiter, les prestations pour les personnes âgées, les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer, le traitement des maladies mentales, les médicaments sur ordonnance, les procédures de fécondation in vitro, les handicaps causés par la grossesse ou l’accouchement, les dépistages du cancer du sein, les soins palliatifs et les tests Covid-19. Une liste des prestations requises peut être trouvée dans Loi sur les assurances du Maryland, titre 15, sous-titre 8.
Appels concernant les refus de prestations d’assurance
Si votre assureur refuse la couverture d’un traitement, il doit le faire par écrit. Après une décision défavorable ou un refus, votre plan de santé doit vous fournir les détails de son processus interne de réclamation ou d'appel afin que vous puissiez déposer un grief ou un appel auprès de votre plan de santé si vous le souhaitez.
Lire la loi : Code Md, Assurance § 15-10A-02 et §15-10D-02
Si vous décidez de faire appel pour le refus de prestations, le Unité d'éducation et de défense de la santé du procureur général du Maryland (HEAU) peut vous accompagner gratuitement dans votre médiation auprès de votre compagnie d'assurance. HEAU peut également aider à faire appel de la décision du Maryland Health Connection de refuser ou d'annuler la couverture maladie. Vous pouvez joindre HEAU par email à heau@oag.state.md.us ou sans frais au 1-877-261-8807.
Si votre assureur maladie maintient sa décision initiale de refuser le paiement des services de soins de santé, vous pouvez avoir le droit de faire examiner votre cas par un expert médical indépendant, également connu sous le nom d'organisme d'examen indépendant (IRO). L’examen indépendant décidera si le service de soins de santé recommandé par votre prestataire est médicalement nécessaire. Le HEAU peut vous accompagner dans cette démarche.
Déposer une plainte auprès de l'État du Maryland
Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision finale défavorable de l’assureur maladie, vous disposez de quatre mois pour déposer une plainte auprès de la Maryland Insurance Administration.
Lire la loi : Code Md, Assurance § 15-10A-03
En règle générale, vous devez épuiser le processus d’appel interne de l’assureur avant de déposer une plainte auprès du MIA. Cependant, en cas d'urgence médicale, le MIA peut vous autoriser à ignorer le recours interne et à déposer immédiatement une plainte auprès du MIA. Le MIA peut envisager une plainte immédiate si le retard causé par le processus interne de l’assureur pourrait entraîner une perte de vie, un danger grave pour un organe ou une fonction corporelle, une maladie mentale grave, une utilisation dangereuse de substances intoxicantes ou de graves symptômes de sevrage.
Les plaintes peuvent être soumises comme suit :
- En ligne via le Le portail Internet sécurisé de MIA
- Télécharger Formulaire de plainte de MIA et soumettre par email (agcomplaints.mia@maryland.gov) ou par courrier à :
- Administration des assurances du Maryland
- À l'attention de : Enquête sur les plaintes des consommateurs
- Vie et santé/Appels et griefs
- 200, Place Saint-Paul, bureau 2700
- Baltimore, MD 21202
- Contactez le MIA pour demander qu'une copie du formulaire de plainte vous soit envoyée
- Téléphone : 410-468-2000 ou 1-800-492-6116 ou ATS : 1-800-735-2258
- Télécopieur : 410 468-2270 (appels et griefs) ou 410 468-2260 (vie et santé)